회복조정 대화모임 신청서

학교명				대표자
학교 연락처	주소	우편번호( - )
	대표전화			FAX
담당자 연락처	성명			직통전화
	핸드폰			직위	□학년부장 □담임 □상담교사 □기타( )
	E-mail
회복조정 희망일시		1희망	2희망			3희망
		월 일 : ~ :	월 일 : ~ :			월 일 : ~ :
관련학생		▪ 대상학년 : ▪ 대상인원 : 총 명 (남학생 명, 여학생 명)
희망사항

20  년     월      일

위와 같이 갈등해결을 위한 회복조정 대화모임을 신청합니다.

위의 개인정보는 상담 및 프로그램을 실시하는 경우에만 활용 할 수 있음을 동의합니다.

신청자                      서명

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터

회복조정 대화모임 의뢰서

접수번호		접수일자
신청기관 (학교)		신청자
		연락처	H.P.
			E-mail.

인적 사항	관련자1	이름	보호자1	이름
		성별 나이(학년)		관련자1와의 관계
		연락처		연락처
	관련자2	이름	보호자2	이름
		성별 나이(학년)		관련자2와의 관계
		연락처		연락처
	관련자3	이름	보호자3	이름
		성별 나이(학년)		관련자3와의 관계
		연락처		연락처
	관련자4	이름	보호자4	이름
		성별 나이(학년)		관련자4와의 관계
		연락처		연락처

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터

사건개요 (※자세히 작성 요망)
기타 (회복조정 대화모임 진행시 유의사항 등)
20 년 월 일 위의 개인정보는 상담 및 프로그램을 실시하는 경우에만 활용 할 수 있음을 동의합니다. 신청자 서명 학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터

※ 보내실 곳 : 학교폭력예방회복조정센터 상담조정팀

전화 315-7942, 324-7942  / 팩스 303-9608

회복조정 대화모임 참가동의서

사건의 관련자인 청소년         (보호자         )는

아래의 사항을 숙지하였으며, 이에 따라 회복조정 대화모임에 참여하여 그 절차에 응할 것에 동의합니다.

-아래-

1. 회복조정 대화모임은 부산광역시청소년종합지원센터 내 학교폭력예방 회복조정센터 전문조정자들에 의해 진행되는 것으로 공식적인 행정 혹은 사법절차가 아닙니다.

2. 회복조정 대화모임의 참여는 본인의 자율적인 의사에 의하여 이루어집니다.

3. 회복조정 대화모임의 결과는 합의 여부에 관계없이 회복조정 대화모임이 종결되었을 때 하게 됩니다.

20  년      월      일

청 소 년                       (인)

보 호 자                       (인)

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터